رأی شماره ۱۹۱۸۶۵۳هیأت عمومی دیوان عدالت اداری با موضوع: نامه شماره ۱۴۲/۳۹۴ مورخ ۱۴۰۰/۶/۲۰ دبیر و رئیس دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت که متضمن اعلام مخالفت مدیران کل عضو این دبیرخانه با پوشش بیمه ای تجویزهای متخصصین طب اورژانس در خارج از بیمارستان است ابطال شد

شماره۰۱۰۷۳۳۷ـ۰۲۰۰۲۹۲ ۱۴۰۲/۸/۶

بسمه تعالی

مدیرعامل محترم روزنامه رسمی جمهوری اسلامی ایران

یک نسخه از رأی هیأت عمومی دیوان عدالت اداری به شماره دادنامه ۱۴۰۲۳۱۳۹۰۰۰۱۹۱۸۶۵۳مورخ ۱۴۰۲/۷/۲۵ با موضوع: «نامه شماره ۱۴۲/۳۹۴ مورخ ۱۴۰۰/۶/۲۰ دبیر و رئیس دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت که متضمن اعلام مخالفت مدیران کل عضو این دبیرخانه با پوشش بیمه ای تجویزهای متخصصین طب اورژانس در خارج از بیمارستان است ابطال شد» جهت درج در روزنامه رسمی به پیوست ارسال می گردد.

مدیرکل هیأت عمومی و هیأت های تخصصی دیوان عدالت اداری ـ یداله اسمعیلی فرد

تاریخ دادنامه: ۱۴۰۲/۷/۲۵ شماره دادنامه: ۱۴۰۲۳۱۳۹۰۰۰۱۹۱۸۶۵۳

شماره پرونده: ۰۲۰۰۲۹۲ـ ۰۱۰۷۳۳۷

مرجع رسیدگی: هیأت عمومی دیوان عدالت اداری

شاکی: آقای حسن معتمد

طرف شکایت: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

موضوع شکایت و خواسته: ابطال نامه شماره ۱۴۲/۳۹۴ ـ ۱۴۰۰/۶/۲۰ دبیر و رئیس دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت

گردش کار: شاکی به موجب دادخواستی ابطال نامه شماره ۱۴۲/۳۹۴ ـ ۱۴۰۰/۶/۲۰ دبیر و رئیس دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت را خواستار شده و در جهت تبیین خواسته به طور خلاصه اعلام کرده است:

“در حکم هیأت عمومی دیوان به شماره ۱۴۰۱۰۹۹۷۰۹۰۵۸۱۱۴۶۵ آمده است: بر مبنای بند (ن) ماده ۳ قانون تشکیل سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران مصوب سال ۱۳۸۳ صدور پروانه مطب های پزشکی و حرف وابسته و تمدید آنها و مشارکت در صدور پروانه مؤسسات پزشکی بر اساس مقررات و ضوابط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، از وظایف و اختیارات سازمان یاد شده است و بر همین اساس و با توجه به اطلاق بند مزبور، متخصصین طب اورژانس نیز می توانند با اخذ مجوزهای مربوطه مبادرت به تأسیس مطب نمایند و این امر به موجب نامه شماره ۴۰۰/۱۴۴۳ /د ـ ۳۱/۱/۱۳۹۹ معاون درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صراحت مورد تأیید قرار گرفته است و عدم پوشش بیمه ای خدمات متخصصین طب اورژانس در مطب توسط سازمان های بیمه گر پایه بدون مجوز قانونی تضییع حقوق جامعه هدف است. لذا تقاضای ابطال نامه شماره ۱۴۲/۳۹۴ ـ ۱۴۰۰/۶/۲۰ دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور را دارم. با توجه به اینکه پزشکان متخصص طب اورژانس حق افتتاح مطب را دارند و طبق قاعده شرعی «اذن در شیء، اذن در لوازم آن است» لذا اذن در افتتاح مطب برای متخصص طب اورژانس، به معنای اذن استفاده از تمام مقتضیات این تخصص از جمله درخواست انواع خدمات پاراکلینیک در مطب می باشد و لذا استفاده از عبارت «ممهور به مهر بیمارستان» در این سند و همین طور عدم پوشش بیمه ای تجویزهای متخصصین طب اورژانس در خارج بیمارستان موضوع سند مصوب ۱۴/۲/۱۳۹۴ دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور برخلاف این قاعده است.

از سوی دیگر این امر تبعیض بین پزشکان متخصص طب اورژانس و سایر پزشکان متخصص می باشد که طبق بند ۹ اصل سوم قانون اساسی مردود است. طبق ماده ۷ اساسنامه سازمان بیمه سلامت، خرید خدمات سلامت توسط این بیمه از وظایف آن نهاد بوده و این بیمه نمی تواند در خرید خدمات سلیقه ای عمل نماید و نسخه های حاوی درخواست خدمات پاراکلینیک پزشکان متخصص طب اورژانس که از مطب صادر شده است را پرداخت ننماید و مشمول بیمه نداند و نه تنها پرداخت به پزشکان بابت خدمات نداشته باشد بلکه بیمار بیمه شده را هم مجبور کند به صورت آزاد نسخه تجویزی را تهیه نماید و این امر تبعیض مسلم و رویکرد سلیقه ای به حقوق مردم توسط یک نهاد عمومی می باشد. طبق بند ۱۲ اصل ۳ قانون اساسی، تعمیم بیمه از وظایف دولت است و این سیاست بیمه سلامت مخل تعمیم بیمه است. طبق بند ۸ سیاست های کلی سلامت، افزایش و بهبود کیفیت و ایمنی خدمات با محوریت عدالت و تأکید بر پاسخ گویی، کارایی، بهره وری از اهداف کلی نظام سلامت می باشد. طبق بند ۹ توسعه کمّی و کیفی بیمه های بهداشتی و درمانی با هدف همگانی ساختن بیمه پایه، درمان و پوشش کامل نیازهای پایه درمان توسط بیمه ها برای آحاد جامعه و کاهش سهم مردم از هزینه های درمان تا آنجا که بیمار جز رنج بیماری، دغدغه و رنج دیگری نداشته باشد، از اهداف کلی نظام سلامت می باشد. مصوبه مورد شکایت از جمله با قوانین و مقررات فوق و نیز ماده ۱۷ قانون بیمه همگانی مخالف است لذا تقاضای ابطال را دارم.”

همچنین شاکی به موجب لایحه رفع نقص به شماره ۵۲۸۸۰۲۳ـ ۶/۱۲/۱۴۰۱ اعلام کرده است:

“مصوبه مورد شکایت با بندهای ۸ و ۹ سیاست های کلی سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری، اصل سوم قانون اساسی و ماده ۱۷ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور، ماده ۱۷ اساسنامه سازمان بیمه سلامت ایران و دادنامه شماره ۱۴۰۱۰۹۹۷۰۹۰۵۸۱۱۴۶۵ الی ۱۴۰۱۰۹۹۷۰۹۰۵۸۱۱۴۷۱ مورخ ۲۴/۸/۱۴۰۱ هیأت عمومی دیوان عدالت اداری و بند (ن) ماده ۳ قانون تشکیل سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران مغایر است.”

متن نامه مورد شکایت به شرح زیر می باشد:

نامه شماره ۱۴۲/۳۹۴ ـ ۱۴۰۰/۶/۲۰

“موضوع: عطف به راهکارها و پیشنهادات تداوم حضور متخصصین طب اورژانس در بیمارستان ها

عطف به نامه شماره ۱۲۷۲/۱۰۱ /د ـ ۸/۶/۱۴۰۰ مشاور وزیر و مدیرکل حوزه وزارتی در خصوص راهکارها و پیشنهادات تداوم حضور متخصصین طب اورژانس در بیمارستان ها با عنایت به بررسی موضوع مذکور در جلسه مدیران کل عضو دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور مورخ ۱۶/۶/۱۴۰۰ ، بند ۳ صورتجلسه مذکور به شرح ذیل جهت استحضار و دستور به اقدام مقتضی به حضور تقدیم می گردد.

«پوشش بیمه ای تجویزهای متخصصین طب اورژانس در خارج از بیمارستان مورد مخالفت اعضا قرار گرفت.» ـ دبیر و رئیس دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت”

در پاسخ به شکایت مذکور، مدیرکل دفتر حقوقی و امور مجلس وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به موجب لایحه شماره ۳۳۷۱۳۵/۱۴۰۰ ـ ۴/۱۰/۱۴۰۰ اعلام کرده است:

“۱ـ از آنجا که پزشکان متخصص طب اورژانس دوره پزشکی عمومی را گذرانده اند، این سازمان آمادگی دارد در صورت ارائه پروانه مطب توسط این پزشکان، ضمن رعایت قوانین و ضوابط کلی انعقاد قرارداد برای همه مراکز سلامت (از قبیل احراز هویت ارائه دهنده خدمات سلامت، قرار نداشتن وی در فهرست محرومیت از ارائه خدمات پزشکی و بیمه درمانی، نیاز بیمه شدگان منطقه، مثبت بودن نتیجه بازدید اولیه از مطب و همکاری پزشک با برنامه ملی نسخه الکترونیک) نسبت به عقد قرارداد خرید خدمات در سطح پزشکان عمومی با ایشان و پرداخت تعرفه پزشک عمومی اقدام نماید مشروط بر آن که این پزشکان، مابه التفاوت تعرفه پزشک عمومی و متخصص را از بیمه شدگان سازمان اخذ ننمایند.

۲ـ در زمینه درج نام رشته طب اورژانس در سامانه الکترونیک سازمان بیمه سلامت ایران، این رشته در سامانه، ذیل بیمارستان ها ثبت شده و در حال حاضر جهت نسخه الکترونیکی متخصصان طب اورژانس شاغل در بیمارستان ها در حال استفاده است. اقدامات لازم برای پیکربندی و درج رشته طب اورژانس در سامانه برای مطب نیز در حال انجام است تا در صورت عقد قرارداد با مطب این پزشکان در سطح پزشک عمومی و نیز ایجاد امکان نسخه نویسی الکترونیک برای متخصصان طب اورژانس غیر طرف قرارداد با سازمان در سطح پزشک عمومی، مورد استفاده قرار گیرد.

۳ـ ارائه پوشش بیمه پایه درمان سازمان متبوع به تجویزهای پزشکان متخصص طب اورژانس شاغل در بیمارستان ها در سطح متخصص در حال حاضر برقرار است و نسخ تجویز شده در مطب های ایشان نیز در سطح پزشک عمومی مشمول پوشش بیمه پایه هستند. علی ایحال با توجه به موارد معنونه، رد شکایت شاکی مورد تقاضا می باشد.”

هیأت عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ ۱۴۰۲/۷/۲۵ با حضور رئیس و معاونین دیوان عدالت اداری و رؤسا و مستشاران شعب دیوان تشکیل شد و پس از بحث و بررسی با اکثریت آراء به شرح زیر به صدور رأی مبادرت کرده است.

رأی هیأت عمومی

براساس بند (ج) ماده ۷۰ قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران مصوب سال ۱۳۹۵ مقرر شده است که: «بسته خدمات (شمول و سطح خدمات) مورد تعهد صندوق های بیمه پایه سلامت توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعیین و ابلاغ می شود. از ابتدای سال دوم اجرای قانون برنامه خرید خدمت توسط سازمان بیمه گر درمانی صرفاً مطابق این بسته صورت می پذیرد» و مستفاد از ماده مذکور این است که تعیین شمول و سطح خدمات مورد تعهد سازمان های بیمه گر پایه با وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بوده و شورای عالی بیمه سلامت کشور فاقد هرگونه صلاحیتی درخصوص وضع قاعده در این زمینه است. بنا به مراتب فوق که در بند (ج) رأی شماره ۱۴۶۵ الی ۱۴۷۱ مورخ ۲۴/۸/۱۴۰۱ هیأت عمومی دیوان عدالت اداری نیز منعکس شده، نامه شماره ۱۴۲/۳۹۴ مورخ ۱۴۰۰/۶/۲۰ دبیر و رئیس دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت که متضمن اعلام مخالفت مدیران کل عضو این دبیرخانه با پوشش بیمه ای تجویزهای متخصصین طب اورژانس در خارج از بیمارستان است، خارج از حدود اختیار مرجع صادرکننده آن بوده و مستند به بند ۱ ماده ۱۲ و ماده ۸۸ قانون دیوان عدالت اداری مصوب سال ۱۳۹۲ ابطال می شود. این رأی براساس ماده ۹۳ قانون دیوان عدالت اداری (اصلاحی مصوب ۱۰/۲/۱۴۰۲ ) در رسیدگی و تصمیم گیری مراجع قضایی و اداری معتبر و ملاک عمل است.

رئیس هیأت عمومی دیوان عدالت اداری ـ حکمتعلی مظفری